前哨淋巴结切片术在乳癌治疗的角色

一、淋巴清除术的角色及合併症: 就目前对肿瘤生物学的了解,乳癌被视为全身性的疾病,但对于局部位置的治疗,仍有其重要性。当乳癌细胞形成,在複製及开始往外侵犯及转移的疾病发展过程中,癌细胞常会先转移至同侧之腋下淋巴结,也因此在乳癌手术处理中,腋下淋巴结清除术一直扮演非常重要的角色,因为腋下淋巴结清除术有以下好处:(一)可得知癌细胞淋巴结转移程度,提供正确期数,并提供作为预后判断的依据;(二)可有较好的乳癌局部控制(腋下淋巴复发机会<2%);(三)可作为术后后续辅助治疗的指标;(四)在少数的研究,腋下淋巴结清除术后本身对患者存活率有些许助益。更早期在乳癌手术时,不论是全乳房切除或乳房保留手术,通常会合併腋下淋巴结的廓清。有些人尝试用电脑断层、核磁共振、正子摄影等先进仪器来取代腋下淋巴结清除术,都不如人意。 然而腋下淋巴结清除术可能导致合併症,包括(一)患侧上肢淋巴水肿;(二)术后浆液郁积;(三)患侧肩关节僵硬、上肢活动範围受限;(四)神经的受损,造成患侧上臂的感觉异常或麻痺;(五)伤口感染。虽然发生机率不高,即使发生多数不甚严重,但对病患仍造成生活上困扰。其中患侧上肢淋巴水肿是对病患影响最大,依各文献定义、标準及使用测量方式的不同,发生率约13-65%。 腋下淋巴结清除术可确定肿瘤的分期,但依台湾目前乳癌现况而言,淋巴腺转移的病患约佔三至四成,其余六至七成病患是没有淋巴腺转移的。所以腋下淋巴结清除手术对于这些六至七成淋巴没转移的乳癌妇女,不但没好处,反而可能因手术造成合併症,所以淋巴结清除术对这些妇女可能形成过度治疗(over-treatment)。而且,淋巴结转移可能性与肿瘤大小成正相关,也就是肿瘤愈大,淋巴结转移机会愈高。随着政府积极推动乳房健康三部曲、乳房摄影筛检及乳房超音波的应用、国人对于乳房健康的重视等因素,早期乳癌病患比例也随之增加,未来淋巴结没有转移的机会应会上昇。如果持续常规性作淋巴清除术,预期可能过度治疗(over-treatment)的病患应会增加,所以我们希望筛选出那些族群需要施行腋下淋巴腺清除,那些不需要施行腋下淋巴腺清除,若属不必要清除族群,则免掉腋下淋巴清除术,如此可减少手术併发症的产生。二、前哨淋巴结切片术: 所谓「前哨淋巴结」是指最先接受来自乳房引流的淋巴结,也就是最有可能被乳癌细胞侵袭的淋巴腺。前哨淋巴结切片主要是基于Halsted的观念:「当乳癌细胞形成后,通常会先转移到附近的腋下淋巴结,之后再可能形成远端转移,而且在淋巴腺的转移是循序渐进」,所以当癌细胞往腋下淋巴转移时,通常会转移到第一群淋巴结,这群淋巴结就是所谓的前哨淋巴结,如果这群淋巴结有癌细胞转移,为了更清楚知道有多少淋巴结转移,通常需要进行腋下淋巴结清除手术;但如果这群淋巴结没有癌细胞转移的情形,则后续淋巴结有癌细胞转移的机会就极低,可不须进行淋巴结清除手术,因此可降低淋巴腺清除手术所造成的併发症及风险。 「前哨淋巴结」的观念,最早在1977年Cabanas所提出,用于阴茎肿瘤,之后Morton及Krag分别以注入蓝色染料及含有放射性同位素的蛋白球的方式用于恶性黑色素瘤治疗,到了1994年,Giuliano将此方式应用于乳癌。 侦测前哨淋巴结的方法,有二种方法,使用蓝色染料或是同位素。作法是在术前于肿块周围或乳晕周围注射蓝色染料或含有放射性同位素的蛋白球(TC99m Sulfur Colloid),上述物质会随淋巴管回流至淋巴结,通常第一群有染料或是同位素聚集的淋巴腺就是前哨淋巴结。手术当中,外科医师将此染成蓝色的淋巴结取出化验或利用可侦测放射性同位素的探头(gammaprobe)而将有特殊讯号的淋巴结取出,再将此前哨淋巴结送病理冰冻切片化验,若有受癌细胞转移,则进一步施行腋下淋巴腺清除,否则不需施行传统腋下淋巴腺清除术,如此即可减少患侧淋巴肿的机会。通常在有经验的外科医师和适当的病理检查下,前哨淋巴结切片术侦测率可达百分之九十五以上,而伪阴性可低于百分之五,判断淋巴有无转移相当準确。但需了解的是,术中冷冻切片无法百分百準确诊断前哨淋巴结是否有癌细胞转移,因为有少数微小转移(micrometastasis)的情况,在冷冻切片下无法辨识,须等最后H&E染色的病理检验后,才得以确认,所以有少数情况须进行第二次手术。 前哨淋巴结切片手术,并非所有病人都适合,仍有其适应症。原则上临床上无淋巴结转移的侵犯性乳癌或微小侵犯性乳癌(invasive or microinvasive breast cancer)都适合。原位癌(零期癌)大多数淋巴结转移机会不高,若能于术前确定为单纯原位癌,淋巴结不一定须处理,但若怀疑此原位癌有较高合併侵犯性癌的肿瘤可能,若病患要作乳房全切除,应要作前哨淋巴结切片手术,因为术后若发现有侵犯性癌,已无乳房可作前哨淋巴结切片手术,所以这些高风险原位癌的病患须作前哨淋巴结切片手术。如果淋巴结的情况不影响后续辅助性治疗者可考虑不作(例如七十岁以上,肿瘤二公分以下,贺尔蒙接受器为阳性,临床上又无明显淋巴结肿大的患者)。三、结论: 前哨淋巴腺切片手术目前已是早期乳癌病患标準的手术,因为早期乳癌病患淋巴结转移机率较低,藉此方法可降低腋下淋巴清除手术所造成的副作用。欧美国家发展前哨淋巴结切片技术用于乳癌已有十八年,而美国NCCN国家乳癌治疗準则,也已将前哨淋巴结切片手术列为标準的治疗选项。甚至国外医疗机构尝试只做前哨淋巴腺切片手术,不论是否转移都不再作腋下淋巴清除手术。 随着医疗科技进步及对肿瘤生物学的了解,乳癌的手术治疗方式持续在改变中,腋下前哨淋巴腺切片具有低侵犯性及降低副作用的优点,在有经验的医师处理下,具相当高的準确性,并可将伪阴性降到最低。目前对于乳癌治疗,除了希望能有更个人化的药物可以达到更有效,但又减少副作用的发生,在手术部分,也希望「前哨淋巴结切片术」的使用能让病患在治疗过程中,能维持较好的生活品质。本文作者:仁爱医院乳房中心特别门诊 苏振贤 主任
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